Современный принцип планирования дентальной имплантации в сложных клинических условиях.

Григорьев С.В., Седов Ю.Г.

Реабилитация пациента с полным отсутствием зубов при выраженной атрофии альвеолярного гребня с применением дентальных имплантатов в качестве опор проводится достаточно часто. Однако данное лечение сопряжено с функциональным и эстетическим рисками. Возникает вопрос как восстановить недостающий объем костной ткани, какое оптимальное количество имплантатов должно быть установлено и как будет выглядеть окончательная реставрация в полости рта.  Чтобы ответить на эти вопросы необходимо четко соблюдать протокол предоперационного планирования, который на сегодняшний день включает технологии лучевой диагностики и цифровой стоматологии[3].

Для улучшения качества результата стоматологического лечения очень важен междисциплинарный подход и первичная консультация пациента[2]. Она проводится врачом-ортопедом, и помимо стандартного обследования, должна включать снятие слепков и отливку гипсовых моделей. На сегодняшний день, многие врачи используют интраоральные сканеры, которые переводят состояние слизистой полости рта сразу в оптическую форму, таким образом не требуя проведения врачебных манипуляций. Далее ортопед определяется с количеством имплантатов, учитывая окклюзионные взаимоотношения и консультируется с врачом-хирургом относительно установки этих имплантатов в правильное ортопедическое положение.

Для точной установки имплантатов все чаще применяются сложные хирургические шаблоны, т.к. они позволяют сформировать костный канал во всех направлениях и даже установить имплантат без какого-либо отклонения. Для этого на этапе планирования необходимо провести пациенту компьютерную томографию с использованием специализированных рентгеноконтрастных ложек и совместить данные с оптическими сканами, полученными путем сканирования гипсовых моделей или слизистой в полости рта сканером[1]. Далее создается виртуальный wax-up с учетом высоты окклюзии и в специализированной программе устанавливаются виртуальные имплантаты с оценкой объема имеющейся костной ткани и позиции шахты имплантата относительно созданного моделирования зубов. После утверждения протокола планирования создается дизайн шаблона. В настоящее время сложные шаблоны изготавливаются методом фрезерования (CAD\CAM) или с помощью 3D-печати. Последний вариант применяется наиболее часто, вследствие удобства и точности, которая может достигать 10 микрон.  Таким образом соблюдение перечисленных этапов позволяет снизить риск ошибок и гарантировано установить имплантаты в нужную позицию под ортопедическую конструкцию.

В подтверждении вышесказанного предоставляем для анализа клинический случай установки шести дентальных имплантатов на нижней челюсти при полном отсутствии зубов и выраженной атрофии альвеолярного гребня.

Пациентка Н., 53 лет обратилась в клинику с целью восстановления утраченных зубов на нижней челюсти, отказавшись от варианта съемного протезирования. При клинико-рентгенологическом обследовании пациентке поставлен диагноз: полное отсутствие зубов нижней челюсти, деформация альвеолярного гребня н.ч. (рис.1)

Рис. 1. КЛКТ. Панорамный реформат н.ч.

В протоколе предоперационного обследования проведено сканирование гипсовых моделей, а также компьютерная томография с индивидуальной рентгенологической ложкой (рис.2)

Рис. 2. Скан гипсовой модели нижней челюсти в формате STL

Полученные данные загружались в специализированное программное обеспечение R2GATE для установки виртуальных имплантатов. Планирование осуществлялось с учетом виртуального wax-up и цифровым определением типа костной ткани (рис. 3)

Рис. 3. КЛКТ с wax-up. Установлены 6 имплантатов на нижнюю челюсть. С помощью функции Digital Eye определен тип костной ткани в области каждого имплантата.

Имплантаты установлены в области 3.2, 3.4, 3.6, 4.2, 4.4, 4.6 отсутствующих зубов. Имплантаты в области 3.4 и 4.4 установлены ангулированно под 19 градусов в обход позиции ментального отверстия. В сегментах, где был отмечен дефицит костной ткани по ширине проводилась костная пластика с одномоментной установкой дентальных имплантатов. Учитывая тип костной ткани был выполнен оптимальный подбор системы имплантатов, а также разработан алгоритм сверления с целью получения высокого значения первичной стабильности. Далее шаблон был напечатан с помощью технологии SLA, 3D принтером.

Протокол операции. Под местной анестезией проведена фиксация шаблона с помощью микропинов, через силиконовый ключ. Выполнен протокол рекомендуемого сверления трансгингивально через шаблон, на малых оборотов (300-400 об\мин), чтобы не перегревать костное ложе (рис 4).


Рис. 4. Последовательное сверление через хирургический шаблон.

 Имплантаты установлены также через шаблон (рис. 5). После отслоен слизисто-надкостничный лоскут и проведена направленная костная регенерация для закрытия вестибулярной поверхности в области платформы имплантатов.

Рис. 5. Установка дентального имплантата на специализированном имплантоводе через хирургический шаблон.

Лоскуты уложены на место, рана ушита комбинированной техникой. Рентгенологический контроль (рис. 6). Даны рекомендации. Спустя 4 месяца установлены абатменты и ортопедическая конструкция (рис. 7)

Рис. 6. КЛКТ. Слева позиция имплантата на этапе планирования в области зуба 3.2. Справа установленный имплантат в этой же позиции.

Рис. 7. Внешний вид с ортопедической конструкцией.

Таким образом, реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов может решаться путем применения современных методов диагностики и принципов цифровой стоматологии для снижения риска осложнений и повышение качества оказываемого лечения.

 

Список литературы:
1. Лысенко А.А., Седов Ю.Г. Клиническое применение технологии R2GATE при дентальной имплантации в эстетической зоне / А.А. Лысенко, Ю.Г. Седов // Dental Magazine. – 2015. - № 9. – С. 16-18.
2. Ренуар Ф. Факторы риска в стоматологической имплантологии / Ф. Ренур, Б. Рангерт. – Москва: Азбука, 2004. – 169 с.
3. Седов Ю.Г. Виртуальное планирование дентальной имплантации. Алгоритмы и рекомендации. Практическое руководство / Ю.Г. Седов. – Москва: 2017. – 100 с.

26 апр. 2018 14 0 +1

Комментарии ()

    Вы должны авторизоваться, чтобы оставлять комментарии.